不懂,經直腸大腸息肉切除手術為何保險不理賠?

私訊給妳喔

愛kitty的小兔媽 謝謝你的回覆

保險理不理賠很大一部分是取決於保單上面的條款

尤其在各家對於手術的定義都未一致時

就很常出現關於理賠爭議

舉息肉切除手術為例

雖然名稱有手術兩字，但健保局標準都是列為「處置」

這差在哪裡？

若該公司手術險條款是按照健保局標準理賠

該手術不屬健保醫療費用支付標所列的手術不予理賠

極有可能不理賠這次費用

而像有些保險公司條款若是寫明

不在表列上的雙方協議比照該手術表內程度相當的手術等級予以理賠

就較有機會

另外是否該保單也開放理賠未住院的門診手術也要注意

很多保險公司在這部分並未寫明條款而是融通理賠的

說到底一家理賠不代表另一家就也會跟著賠就是

(原作者於 2014-06-11 13:09:24 重新編輯過)

Agneys謝謝你的回覆.

我想請教你,我保的新*保險公司回覆我"手術不符保單條款約定之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節的手術項目,歉難給付,尚祈鑒諒

但我的業務員印給我的手術項目內容有第二部第二章第七節,編號74207C經直腸大腸息肉切除手術,醫生在診斷書上也開此名稱.保單上也有門診手術醫療保險金的給付,打電話給理賠部說還要看息肉大小,不然要我向醫院要手術記錄單,我現在要到了,但我要先搞清楚為什麼不理賠.難到項目裡還有沒有寫出來的但書.

若條款上有提到：

「不符保單條款約定之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節的手術項目」

用此項根據而不予理賠的話

就來看診斷書上病名寫的是什麼為準

若是診斷書寫的是「經直腸大腸息肉切除術」,就像妳說的

是落在第二部第二章第七節74207C「經直腸大腸息肉切除術」

該公司拒賠的理由就無法成立

收到拒賠時就繼續以此理由向保險公司申訴

感覺上他們一直要把此手術引導到下面這兩類

健保支付標準第二部第二章第六節的治療處置項目

49014C 大腸鏡息肉切除術

註：1.包括大腸纖維鏡檢查。2.提升兒童加成項目。3.限由消化內、外科及大腸、直腸外科專科醫師執行。

或是

49027C 大腸息肉切除術

註：1.經由大腸纖維鏡檢查後，依病情需要加做處置，本項目不含鏡檢費用。2.提升兒童加成項目。3.限由消化內、外科及大腸、直腸外科專科醫師執行。

但根據診斷書上可證明該項病名並非健保給付標準之處置項目

且也不能根據息肉大小來判定是否該理賠

於條款上你是站得住腳的

(原作者於 2014-06-12 19:44:40 重新編輯過)

(原作者於 2014-06-12 19:45:17 重新編輯過)

我去年是因為手術後的問題，做了腸胃鏡檢查

當時醫生有讓我選"自費" 還是健保，且如檢查中發現瘜肉是否直接切除。

本來單檢查費是不會理賠，因為做了瘜肉切除，保險就有理賠了。

終身醫療險常常很多是看得到賠不到的,要買要三思..

很感謝大家對我的問題一一的回覆及建議.

我大概知道這項手術為什麼不理賠了.雖然醫生在診斷書上開"接受大腸鏡息肉移除手術"但醫院向健保局申請的支付可能是agneys提到的另兩類--我猜想的,因為我先生做的依字面上看來這兩類--49014C 大腸鏡息肉切除術,49027C 大腸息肉切除術都符合吔,唉被這幾個名詞弄的頭昏了.還是差一個字就不行嗎.

還是很謝謝大家花時間回覆.

要看妳保單保險內容

我作門診手術 保險也是無理賠

住院才有理賠