有關子宮閉鎖不全申請保險理賠的疑問……

請問各位有經驗的媽咪跟保險業務們~

我在101年購買國泰人壽的手術及住院終身醫療險

但在去年懷龍鳳胎的過程中不幸無預警的開兩指，寶寶腳跑出一隻出來，早期破水，甚至有白血球指數高感染的問題，當日醫師緊急幫我做子宮頸縫合，且必須住院安胎……

在醫院住院安胎時，有通知我的保險業務，因為我想說安胎的時間應該會很長，也擔心費用會造成老公的負擔，而業務也有到醫院探望我，我就順便和他說明我的情況，他回覆我安胎及手術都有理賠，但安胎撐了將近要20天，在我懷孕21週時不幸早產，因為週數太小所以兩個都沒辦法留住，很難過，又得知保險業務來探望我後打給我老公改口說住院安胎不能理賠，因為我老公擔心會影響我的安胎情緒，所以不敢跟我說，到我生完後回家才告訴我，當下我很生氣的翻閱我的保險合約，仔細看了一遍後至少子宮閉鎖不全做縫合是有理賠的吧？就請我老公打電話給業務，因為業務知道我們很氣憤，他們一下說可理賠一下說不行，所以業務就帶著主管來跟我說明及道歉，我就直接詢問手術的部分我查過合約，照理來說是可以賠的，那個業務及主管也說對，那個可以賠，這才結案。

然後今年我又好不容易成功的懷孕，因有前胎的經驗，產檢時一直請醫師幫我注意子宮頸的長度，且有詢問過幾位婦產科的醫師，他們都建議我在4個月時需做子宮頸環扎術，以避免上次無預警的狀況發生，但我在做完手術及回診完後，聯絡保險業務要申請理賠，並交付給他診斷書及收據等，然後聽我先生的轉達說我上次是專案處理，所以理賠才會通過，這次的話不確定，說真的，我們聽到都很不高興，然後之後說要補病歷，請我簽完名後說公司調閱需要一些時間，我們也等了，中間拖了半個多月快一個月，今天只來了封簡訊跟我說「公司回覆我的理賠申請不通過，因為是懷孕的併發症，公司會再發函給我，抱歉」，當下我非常生氣，這是什麼不負責任的態度，連通電話跟清楚的說明都沒有，所以我打給國泰的0800詢問，客服回覆我會再請我的理賠人員跟我聯絡，但我之後都沒接到半通電話，所以我直接傳line給我的保險業務，向他詢問我的四個疑問，第一：這是非自願性手術，且健保有給付，因前胎也是子宮閉鎖不全問題，造成的後果不可挽回，難道此胎不需預防?第二：除外責任中提及懷孕及其併發症無法理賠，若子宮閉鎖不全為併發症為何在我的保單條約第52頁的1066項及70頁的住院及手術的給付項目中明列子宮頸縫合術?第三：若非懷孕，請問如何得知子宮閉鎖不全問題需縫合?第四：前胎申請理賠時，你們一群人到我家來明明有講過這是可以申請的術式，為何此次不能申請?不是只有安胎無法請領嗎？並麻煩他回覆，但卻已讀不回，真的讓人感覺非常差勁……

所以我想詢問大家，這樣的狀況申請理賠到底可不可以呢？謝謝！

無法幫助妳

但我真心覺得,遇到爛的業務真的是自己倒楣

我目前也遇到類似的情形

只是是富X的

業務都很喜歡玩文字遊戲...玩文字遊戲...玩文字遊戲...

我這幾天也在看....

然後我的業務跟我說的話~我轉述給朋友聽..

也是對我說..我遇到不肯幫我的業務~

整個就是無奈

幫妳推推

希望有業務或有經驗的媽咪可以分享給妳囉

最近三商的事炒的沸沸揚揚的..

不妨投一下水果報..

應該效果會很好...

像新X產險就上報馬上不上訴..

國X的應該更怕商譽...

水果報好像都會專人來訪~

這種現在正紅..

應可以加速理賠...

不過還是以合約文字為重點就是.

ChuWinne媽咪：

看到妳的遭遇，我馬上就問了與我們家往來，關係很好的國泰業務員，

他說，其實業務員在理賠這件事情上，沒有決定或影響的權力，只能當傳聲筒，

真正能決定的是在內勤裡專職的理賠人員

你可以透過業務員或0800找到負責你案件的理賠人員，直接跟專業的談你的想法，

只要在條款上可以解釋的通，理賠人員有可能會從寬認定

希望可以幫助到妳~

謝謝大家的建議，之後我的保險業務已和我聯繫並來拜訪了，且根據我上述提出的四點向公司重新反應並已專案處理通過，確認案件可以理賠了！

感謝草頭龍……

其實即使案件無法理賠，我也只是要有個可以說服我的原因而已，而不是狀況不清不楚只被簡單的打發……

但目前案件已順利的解決了，謝謝您的幫忙！

謝謝版媽~

所以保險還是自己看清楚比較保險...

不要只信任業務員... 

祝版媽順產喔~

我也縫了2次的子宮頸，國泰都不賠，他們的解釋也是懷孕併發症，所以怎麼向客服申訴都沒用。但是安泰(現併富邦)二話不說就賠，第一胎時安胎一個月的住院費用，我出院時一毛錢也沒繳，還有專員幫我處理，相較之下國泰的理賠態度是讓人感到不開心的。

我也跟版主相同經驗，我是保南山人壽的，安胎及子宮頸縫合都有理賠。我原先有看條約是不行，但聽說現在安胎有放寬為理賠。