[分享]什麼情況下剖腹生產才有得理賠?(打了好久的詳細保單內容)

昨天去婦幼做倒數第二次產檢(37w).排隊掛號時跟隔壁的媽媽聊的很高興.聊到保險我說我沒理賠真懊惱.她問我為什麼.

來不及回答.再加上睡不好睡不著.乾脆上來把這些條款整理給大家看一下.分享一下:

什麼情況下.剖腹產才會理賠?或是什麼情況下第一胎剖腹生產有理賠.而第二胎剖腹生產也會理賠呢?

基本上媽媽們如果生二寶時沒有下列這些情況.保險公司應該是不會理賠的..

簡單來說.懷孕.流產.分娩及其併發症保險公司是不理賠的.但有下列情形不在此限:(也就是要有下列這些情況才理賠)

(一)懷育相關疾病

1.子宮外孕

2.葡萄胎

3.前置胎盤

4.胎盤早期剝離

5.產後大出血

6.子癲前症

7.萎縮性胚胎

8.子癲症

9.胎兒染色體異常之手術

(二)因醫療行為所必要之流產.

這裏有五項.我就不多打字了.

(三)醫療行為必要之剖腹產.並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產.但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14hrs.初產婦超過20hrs).或第一產程之活動期子宮超過2hrs仍無進一步擴張.或第二產程超過2hrs胎頭仍無下降.

2.胎兒窘迫:包含下列兩種:

(a)在子宮無收縮情況下.胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者.或胎兒心跳低於基礎心跳

每分鐘30次且持續60秒以上者.

(b)胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者

3.胎頭骨盆不對稱,包括:

(a)胎頭過大(頭圍37cm以上)

(b)胎兒超音波檢查顯示巨嬰(體重超過4000g以上)

(c)骨盆變形.狹窄(骨盆內口10cm以下或中骨盆9.5cm以下)並經骨盆腔攝影確定者.

(d)骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤.子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者.

4.胎位不正

5.多胞胎

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落者時

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24w以上且胎兒體重560g以上)

8.分娩相關疾病.包括:

(a)前置胎盤

(b)子癲前症及子癲症

(c)胎盤早期剝離

(d)早期破水超過24hrs合併感染現象

(e)母體心肺疾病:包括

(1)嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者.

(2)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明.

(3)嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明.

以上這些情況在生產時出現才能理賠噢.也提醒媽媽們.因為台灣太多剖腹生產的案例.保險公司對於剖腹生產的理賠審核也愈來愈嚴謹.

所以出院前一定要把產程記錄.或是各項疾病診斷證明.都一定要一同附上申請理賠.才不會被刁難或是還得親自跑醫院再申請噢~

其實若有太多不良不當的理賠紀錄. 這類私人的婦產科診所.在各大保險公司也會有被列入黑名單的情況.

真的不要因為想拿理賠金而害人害己噢.(醫生做假證明會被吊銷醫師證照.消費者則是吃上詐欺罪等等.)

雖然有些熱心媽媽們提醒說.只要請醫生在診斷證明寫:"經醫生診斷必須住院診療或接受外科手術之醫療行為"就可理賠!

但事實上這只是條款裏面的"保險範圍".但投保者若沒有上列的這些"除外責任".保險公司當然不賠噢~因為那就不是保險公司理賠範圍啊..

因為懷孕不是疾病.因懷孕引起的併發症基本上保險公司是不理賠的.除了上面這些情況才會理賠的~

大家可以把自己的保單拿出來翻就看得到這些個字了~

我是四年前開過肌瘤.所以兩週後不得不剖腹生產.(自然產怕會子宮爆裂.我就有朋友真的發生..)

我也好希望自己剖腹生產可以理賠噢...不過因為都沒有上述情況.本來想說若寶寶有胎位不正.我兩家保險公司加起來理賠應該破十萬..

這是唯一寶寶安全又有得理賠的正當理由.哈

不過昨天產檢一切正常啦..所以媽媽我得去努力籌剖腹生產那些藥材的錢錢了(玻尿酸防沾黏片15000元及術後止痛嗎啡)

這是我目前確認的.之前自己有待過保險業.所以小小心得跟大家分享;上面的保單契約我是拿我新買的全球人壽的醫療險保單條款來打字的;

若有錯誤也歡迎指正噢.

我是全職家庭主婦.不是在賣保單.因為很氣自己另一家投保十多年的保險居然不理賠.所以卯起來K新舊保單的條款~小小分享囉

謝謝分享辛苦了

謝謝媽咪的分享，也辛苦你找這麼多的資料，感恩囉！

媽媽很謝謝您分享這些資料喔^^

我的狀況是

自發性氣胸病史（同一個肺兩次）

醫生不建議自然生產所以決定用剖腹產

十多年的南ｘ保單

目前保險員告知需用專案處理

才可知道理不理賠．．．．．．．．

to milly1313677:

因為我也是13年前買的南x保單..

前幾年他們公司的醫療險保單有更新.不知道你有沒有也透過業務員把自己的保單換成新的?

像我有個朋友也是同一時間買.

但因為她有重大疾病所以她得做健康檢查.沒有過關.

就沒有辦法升級成新的醫療險了..

我是上上個月親自有打電話去問過南山的理賠部門

他們是說我的情況.若只單純因為四年前開過肌瘤.

所以這一胎(第一胎)不得不剖腹生產.是不能理賠的.除非有上述那些除外情況..

你的氣胸病史.我也不確定.因為我第二張保單是跟全球買的.他們公司對於醫療險的保障理賠項目,

都比一般別的保險公司較多較完整.所以我不知道像我看到全球的嚴重肺氣腫可理賠, 在南x的保單有沒有類似關於肺病的理賠契約..

我給你幾個建議:

1.把自己的保單找出來.看一下有沒有關於這一條的理賠?

2.親自打電話去南x的理賠部門詢問.給他們你的保單號碼或id就可以查了

3.如果業務員跟你說用專案處理.也可以問他一下是否有保單契約的條例可以確認.是哪一條讓你的情況確定可以專案處理理賠呢?

我想.如果你是投保前沒有自發性氣胸病史.投保後才有的病歷的話.

應該是可以理賠的;但每個保險公司真的不一樣.有的投保時寬鬆但理賠時很嚴苛;有的是投保時嚴謹但理賠時態度寬鬆;

所以真的得多去確認一下;

祝你一切順利噢~另外再一個小小提醒.像我是有氣喘病歷.所以在剖腹生產時.我會跟我的麻醉科醫生多加討論.看什麼樣的麻藥比較不會引起氣管不適.也建議你一定要跟你的麻醉科醫生多溝通噢~

我把相關文章貼給你看:(這是for氣喘的孕婦 )

一般說來，氣喘病在生產時發生急性發作的機率很低，即使急性發作，

一樣可吸入乙二型交感神經興奮劑及注射類固醇。如果孕婦已經接受口服類

固醇治療，則在陣痛和生產前需注射類固醇，以免發生腎上腺功能不全之現

象。所以，孕婦在生產前需要密切監控病情，經評估後，適當的藥物治療下

，可以自然生產。至於某些催產素 ( 例如15-methyl PGF 2 和 methylergonovine)

以及止痛劑 (例如 indomethacin ) 應謹慎使用，因為會刺激支氣管收縮。

至於必需以剖腹術生產的婦女，可採用硬膜上腔麻醉，以降低耗氧量及每分

鐘呼吸量，使用之麻醉劑以 fentanyl 較好，而需作全身麻醉者時，則應以

Ketamine 做為引導藥劑，因為它能避免支氣管收縮。

現在這些資料對我來說:實用~謝謝

謝謝分享!!

請教一下，如第一胎因bb心律不整而緊急剖腹，

第二胎也要剖腹，

能理賠嗎？

說快一點保險這種東西還是要看醫生的證明

才會評估到底理不理賠的

如果你是自己自願剖腹的基本上是不逾理賠的

但是如果醫生肯在證明上幫你寫個胎為不正需剖腹產

又或者保單上任一條符合剖腹的條件

保險公司才會有所理賠

〈不過通常都會寫胎位不正會比較好〉

〈因為日後要幫DD買保險會比較沒爭議〉

這樣一來連住院的醫療費也都是健保給付的唷！

所以囉......這種東西還是要懂門路的人才會知道的啦

這是個人的一些經驗

僅供參考用