常見手術~痔瘡手術

劉太太,五十二歲,是位經常久坐的辦公室會計;發福的體態,說明她不常運動。早年生了三個壯丁後,腿上的靜脈像幾條蚯蚓似的曲張;一家人都是肉食的愛好者,且嗜辛辣口味,吃蔬菜水果的機會少了一些,也就常有便祕的習慣。

幾年來,她偶而會發現排便後擦拭的衛生紙上有鮮紅色的血跡,但是沒有感覺到疼痛,有時候摸到肛門口有腫脹不適的硬塊,大約一個指甲大小,若是不管它,或買個痔瘡藥膏擦擦,一~二週後也會自然消失。

近幾個月,肛門上的問題已經成為坐立不安的「隱疾」,感覺是直接坐在肛門上,而且很快的就又熱又痛;嚴重的時候,像是翹起屁股、夾著一個小火球蝸行,痛不堪言!

什麼是痔瘡?

痔瘡是肛門直腸黏膜下靜脈叢因血液迴流受阻,長期鬱積,造成血管叢擴張、黏膜鬆弛下垂、累積而成,並可局部血循不良形成栓塞壞死。以解剖學來說,痔瘡發生在齒狀線的上方稱為內痔,若發生在齒狀線下方的稱為外痔。內痔由於沒有神經的分布,故較沒疼痛感,以出血為主;外痔則因有鱗狀上皮神經叢存在,除了出血、腫大、脫垂外,還會導致疼痛。

痔瘡形成的直接原因有便祕、排便過度用力、懷孕、靜脈曲張的遺傳傾向、長時間直立姿態、門靜脈高血壓等;另外生活步調快、工作壓力大、缺乏運動、長時間坐在軟質座椅上、飲食攝取不均衡(過多高熱量的肉類,高纖維蔬菜水果不足)等,都是助長部分直接原因的不良生活習慣。患者往往因工作忙碌無暇,或害羞就醫,以致無謂的忍受痔瘡的痛苦與逐漸惡化,有些甚至採信不正確的偏方療法,引起潰瘍、壞死、敗血症等嚴重的併發症。

★內、外痣

常見手術~痔瘡手術_img_1

適應症

痔瘡有許多的成因,不同的成因造成的痔瘡就有不同的形狀與治療策略,基本上依其嚴重程度可分為四度:

程度

症狀

第一度

侷限在肛門內的小痔瘡。

第二度

指肛門內較大的痔瘡。

第三度

則指大到脫出肛門的痔瘡,但是可以自行或是被推回肛門內。

第四度

為完全、長期暴露在肛門外的痔瘡,即使用手也無法將之推回肛門內。

痔瘡的治療在第一、二度時,一般以保守治療法為主;出血或回縮的痔瘡可以在門診施行橡皮筋結紮或硬化劑痔瘡底部注射;到了第三、四度,則建議採手術切除,是比較有效的治療方法。

不進行手術的風險

痔瘡很少會發生立即致命的危險,但是卻很容易因為長期流血、不斷的脫垂、與疼痛影響患者的生活品質與身體健康,在門診往往會有隱忍痔瘡多年才來求診的病人,已經出現嚴重的貧血、長年的疼痛造成的心理陰影,或者因為整天脫垂在外的痔瘡無法專心工作的狀況。

禁忌症

有肝硬化、直腸脫位的患者和凝血功能異常的病人不適合做痔瘡手術。   

因為手術時病人是採趴姿,或平躺架腳的姿勢,若有呼吸困難、心臟衰竭、或其他因素無法忍受這些姿勢的人就比較不適合手術。


替代方案

1.保守療法:多吃高纖維的食品;日常及便後溫水坐浴,每日二~三次;局部塗抹藥膏或使用栓劑。

2.痔瘡結紮法:以橡皮圈結紮痔核根部,阻斷血流,使痔核在結紮後十天左右,自動乾枯脫落,其優點是接受治療後不需住院。

3.內痔硬化劑注射:將硬化劑直接注射於痔核內,使痔核硬化萎縮,或使痔栓壞死脫落。

4.紅外線電燒法:採用紅外線照射患部或燒烙痔核,從而使痔核萎縮。

手術的進行方式

手術前

1.醫師將解釋手術和麻醉的過程、可能的風險與併發症;患者必須簽署手術同意書、麻醉同意書。
2.午夜十二點後禁食,以降低麻醉的風險。
3.手術前三天避免高渣食物或是高纖維葉菜類食物。
4.有高血壓的患者,手術五天前停用抗凝血劑。

手術中

常進行的痔瘡手術有兩種:

種類

痔瘡切除手術

痔瘡環狀切除術(PPH)

手術進行

由醫師執刀將肛門內、外痔完全切除與整形之後,再視情況縫合傷口。

採用拋棄式的手術器械,將鬆弛脫出的內痔黏膜切除並縫合;至於垂脫的外痔,可回推至肛管內,待其自然萎縮消失或形成不具威脅的皮膚懸結。

優點

對所有痔瘡都有效,內外痔可以同時處理。健保給付。
手術中可以仔細切除、修復,去除痔瘡的效果較好。

理想狀況之下,可以減少手術疼痛。

缺點風險併發症

大型的,多發性痔瘡手術後比較疼痛。

健保不給付手術器械,自費約兩萬元。
部分患者手術後會有持久性疼痛和就廁的急迫感。
和傳統切除術比較,環狀切除術有較高的肛門狹窄、排便困難,或直腸破裂等後遺症,復發率和脫垂機率也較高。手術釘合的落點若是不理想,較難補救。

手術時間

十~二十分鐘。

十五~二十五分鐘。

住院天數

一~二天。

一~三天。

復原時間

約五~十天後可以正常上班。

理想狀況下約三天後可以正常工作。

手術後

‧當天
1.手術前需禁食六小時。若是半身麻醉,手術後需平躺六~八小時。
2.手術後肛門內有想解便之輕微不適,請放鬆心情,有助度過這種暫時性不舒服的感覺。
3.傷口疼痛不適,可請護理人員止痛。
4.麻醉後可能在起床時有頭暈或噁心感,採漸進式下床。

‧隔天
1.避免刺激性食物,如酒、菸、辣椒等。
2.溫水坐浴,一天至少三次:
  a.以清水清潔肛門部位,保持局部清潔。
  b.在溫水中加入水溶性優碘。
  c.溫水坐浴十~十五分鐘。
  d.以紗布或是毛巾將患部壓乾,再以衛生棉墊或是紗布覆蓋傷口。
3.傷口可能有少量出血,輕微腫脹;可增加坐浴次數以減輕不適。

★痔瘡切除手術

常見手術~痔瘡手術_img_2          

出院後的注意事項

1.避免長時間的久坐(不超過兩小時)、久站,以免肛門周圍血流循環不良。
2.預防便祕。
3.出院後傷口如有大量出血或膿狀分泌物,發燒,請返回醫院看診。
4.手術後兩週內避免食用補品,活血藥物,與辛辣食物,以避免傷口過度腫脹。

手術的風險與併發症

‧早期的術後併發症:
1.疼痛:與切除痔瘡的大小與數目有關,基本上切除越多,手術後越疼痛。
2.傷口感染極為少見。
3.異常的大量出血:有可能是結紮的線頭脫落,或是燒灼止血的血管自行打通。多半以保守療法可以止血,少數患者必須再度進入手術房止血。
4.傷口腫脹。
5.排尿困難,尤其是半身麻醉的患者容易發生。


‧晚期的併發症:
1.肛門狹窄:多半是因為手術範圍太大,肛門黏膜不足及手術疤痕收縮所造成。
2.皮膚凸起。
3.肛門膿瘍或是肛裂。
4.延遲性出血:多半與肝硬化或是凝血不全有關。

手術後的常見問答:

1.開完痔瘡後會造成大便失禁?

以往痔瘡手術造成肛門失禁是因為手術醫師將肛門括約肌切斷所造成。近年來痔瘡手術的醫師已經越來越專業,而且多半由大腸直腸外科專科醫師執行,對於肛門周邊的解剖構造的專業度遠勝以往,已經很少再有手術後失禁的情況發生。

2.開完痔瘡手術後會痛死人?

隨著手術的專業度的提升,近年痔瘡切除手術的術後疼痛度已經大為降低;幾十年前痔瘡手術動輒住院一週,病患術後痛不欲生的情形,現在也很少見了。

3.痔瘡手術以後會不會復發?

痔瘡手術可以切除目前的所有內外痔,但是不能保證日後不會再復發。基本上,超過十年以後,若是形成痔瘡的先天與後天條件都還在的話,還是有可能形成新的痔瘡。

手術成功或失敗的因素

痔瘡是一種不易致命的疾病,但是痔瘡手術卻是最需要經驗的手術之一,必須整合醫師的手術經驗、整形外科的觀念、患者的需求、肛門功能等相關知識才能做到令人滿意的結果。許多外科醫師往往對此種手術避之唯恐不及,其原因就是因為手術後往往會有過度疼痛、肛門狹窄、迅速復發、肛門失禁、肛門膿瘍等等併發症,所以痔瘡手術要盡量找比較有經驗的醫師為宜。

一般患者最擔心、害怕的是什麼?

許多痔瘡患者可以經年累月忍受痔瘡之苦的原因,都是因為對手術的恐懼。因為過度疼痛、肛門狹窄、迅速復發、肛門失禁、肛門膿瘍等併發症,在早年外科醫師都做痔瘡手術的時代屢見不鮮;但是近年來因為專業化與手術技術的進步,只要找對了專業、有經驗的醫師,其實術後的疼痛與併發症都已經在可控制的範圍。

常見手術~痔瘡手術_img_3徐大聞醫師的貼心囑咐

「痔瘡不是病,痛起來要人命」但只要改變生活習慣,早期的痔瘡仍可以改善,也可以避免疼痛。醫藥科學日新月異,痔瘡的手術和非手術的治療方式也天天在改進,手術後的疼痛已經大為降低,患者還是要早日就醫,才可早日治療;拖太久,一方面承受痛苦,再方面會造成日後治療上的複雜性。

常見手術~痔瘡手術_img_4 《你可以跟醫生喊卡:常見手術及其風險(上)》

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